作者：臺(tái)灣尚捷醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所 林偉平

　　說明：本文個(gè)別名詞與大陸或有不同背壓機(jī)與抽凝機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn)，請(qǐng)注意甄別。

　　從事臨床檢驗(yàn)工作背壓機(jī)與抽凝機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn)的醫(yī)檢師，經(jīng)常會(huì)遇到如下的抱怨聲：

　　這個(gè)病人二天前三酸甘油三酯八百多(單位：mg/dL，以下同)，怎么才今天就變成二千多，你們有沒有驗(yàn)錯(cuò)?！?/p>

　　我這個(gè)患者明明有糖尿病，血糖驗(yàn)起來怎么會(huì)正常？

　　這個(gè)病人的鉀離子竟然九點(diǎn)多，有沒有搞錯(cuò)！

　　不論實(shí)驗(yàn)室的品管做得再嚴(yán)謹(jǐn)，這類的抱怨聲還是從不間斷，通常劇情的結(jié)局是實(shí)驗(yàn)室必須苦吞品管不佳的罪名。事實(shí)上，醫(yī)療單位抱怨檢驗(yàn)數(shù)據(jù)與臨床癥狀不符時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)立即檢視品管，重復(fù)檢測，并注意是否有發(fā)生人為疏失的可能。若真有錯(cuò)誤發(fā)生，應(yīng)立即更正并誠心道歉。若數(shù)據(jù)確實(shí)正確無誤，送檢單位也應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室共同探討原因，或是重新送檢。

　　依筆者統(tǒng)計(jì)，從醫(yī)師開檢驗(yàn)申請(qǐng)單開始，到一份完整的檢驗(yàn)報(bào)告到達(dá)醫(yī)師手中，這整個(gè)過程至少有 15 到 20 個(gè)環(huán)節(jié)可能出錯(cuò)，其中單純的檢驗(yàn)技術(shù)部份只占一個(gè)小環(huán)節(jié)，真正出錯(cuò)的原因多是人為疏失，以及對(duì)標(biāo)本處置的知識(shí)不足造成，另有一部份是其他物質(zhì)產(chǎn)生的干擾，如藥物、食物等。這些相關(guān)的知識(shí)從采血者(護(hù)士或醫(yī)檢師)，到檢體運(yùn)送者，到檢驗(yàn)操作者(醫(yī)檢師)，到報(bào)告判讀者(醫(yī)師)都應(yīng)熟知并隨時(shí)留意，才能避免出現(xiàn)不當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)數(shù)據(jù)。以下則例舉檢驗(yàn)技術(shù)以外常見的影響因素供醫(yī)界同仁參考。

　　采血時(shí)間及身體活動(dòng)的影響

（圖片來源：123RF正版圖庫）

　　采血時(shí)間的差異在激素類項(xiàng)目最為明顯，例如睡眠時(shí)泌乳素 (prolactin) 及生長激素 (GH) 會(huì)大量分泌背壓機(jī)與抽凝機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn)；甲狀腺激素 (TSH) 的早晚差距可達(dá) 50%；血清鐵上午與下午的差距常會(huì)超過 30%；bilirubin, cortisol, ACTH 清晨時(shí)最高；血鈣濃度午后最低。

　　運(yùn)動(dòng)也是重要的影響因子，運(yùn)動(dòng)后常會(huì)出現(xiàn)蛋白尿及血清物質(zhì)變化，包括 AST、CPK、磷 (P)、鉀 (K)、BUN、T4、prolactin 等上升。乳酸 (Lactate) 在運(yùn)動(dòng)后會(huì)呈現(xiàn)倍數(shù)上升，并且運(yùn)動(dòng)愈劇烈，上升的幅度愈大。Glucose 在運(yùn)動(dòng)后會(huì)上升，但劇烈運(yùn)動(dòng)后反而會(huì)下降。而血色素 (Hb) 會(huì)在劇烈運(yùn)動(dòng)后暫時(shí)下降，最大降幅可達(dá) 30%。

　　運(yùn)動(dòng)能使血中的三酸甘油酯 (TG) 及膽固醇下降，但此種下降只能維持?jǐn)?shù)天之久，必須持之以恒才能達(dá)到效果。

　　食物的影響

　　受食物影響的項(xiàng)目中最有趣的例子便是甘油三酯 (Triglyceride; TG)，常在豐盛的晚餐或富含油脂的宵夜過后，血中 TG 濃度可上升 10 倍以上，并且要到第二天的晚上才會(huì)降到平時(shí)的水平，有些脂質(zhì)耐受不佳的人，甚至需要更長的時(shí)間才能回復(fù)。若在豐盛晚餐或宵夜后的第二天早上采血檢驗(yàn)，常會(huì)出現(xiàn)戲劇性的升高，高到患者自已無法相信，也常因此出現(xiàn)不當(dāng)?shù)难哉Z，影響醫(yī)師的心情及判斷力。當(dāng) TG 升得很高時(shí)，HDL 會(huì)變得很低，使得 Chol / HDL 比值上升。高濃度的甘油三酯常在血中形成混濁的乳糜微粒，影響其他項(xiàng)目的檢驗(yàn)。筆者碰過前一天晚上到夜市吃了二串烤七里香(雞的尾椎)，第二天早上采血檢驗(yàn)，TG 從平常的一百多上升到八百多。

　　容易受食物影響而濃度上升的項(xiàng)目還有 Na、glucose、UA、BUN、Alkp、insulin 等，膽固醇通常不受食物的立即影響，而和長期的飲食習(xí)慣有關(guān)。

　　喝酒的影響

　　喝酒常造成檢驗(yàn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)「三高」，即肝功能指數(shù)升高、甘油三酯高、尿酸高。其中肝功能項(xiàng)目以 Gamma-GT 上升最為明顯，其次是 AST、ALT。筆者碰過第二天即將入伍的年輕人，在前一天晚上飲啤酒彼此祝福，第二天到營區(qū)后因肝功能指數(shù)過高，而遭退訓(xùn)，延后入伍。除了「三高」外，glucose、LDH、CPK 也會(huì)在酒后上升。最值得一提的是，酒喝多了可能使血糖上升 50%，甚至?xí)斐蓻]有糖尿病的人出現(xiàn)尿糖反應(yīng)。特別是喝酒的行為若發(fā)生在采血的前一天晚上，對(duì)檢驗(yàn)的影響最大，建議應(yīng)間隔二天不喝酒才進(jìn)行血液檢驗(yàn)。

　　藥物的影響

　　當(dāng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)與臨床癥狀不符，并且確定檢驗(yàn)流程都無錯(cuò)誤時(shí)，藥物造成的影響絕對(duì)不可忽視。不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目會(huì)受不同的藥物影響，此類相關(guān)知識(shí)非常繁復(fù)，醫(yī)師及醫(yī)檢師應(yīng)備妥參考書籍，隨時(shí)查閱。

　　藥物影響檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的例子有些非常有名，例如女性口服避孕藥會(huì)影響非常多的檢驗(yàn)項(xiàng)目 (多到數(shù)不清)，導(dǎo)致上升和下降的都有。維生素C也是很有名的例子，它的影響層面也很廣，某些采用 kinetic 法的生化項(xiàng)目甚至?xí)虼硕霾怀鰜?；維生素C 若存在尿中也會(huì)干擾尿液試紙的反應(yīng)。另一個(gè)常見的例子就是服用 acetaminophen 類的解熱鎮(zhèn)痛劑 (如「普拿疼」即是)，常造成 ALT 和 AST 上升，并在停藥數(shù)天后即恢復(fù)正常。

　　姿勢的影響

　　姿勢的不同對(duì)某些檢驗(yàn)項(xiàng)目會(huì)造成明顯的差異，理由是姿勢的改變會(huì)導(dǎo)致血壓跟著改變，血壓改變會(huì)影響血中的水份及小分子物質(zhì)進(jìn)出組織間隙的比例，進(jìn)而改變血中的物質(zhì)濃度。住院的患者大都以臥姿采血，其余的人多以立姿或坐姿采血，然而檢驗(yàn)正常參考值的制定都以健康人群做為樣本，這些樣本標(biāo)本幾乎都是立姿 (坐姿) 采血，因此住院患者在比對(duì)檢驗(yàn)正常參考值時(shí)應(yīng)將姿勢的變量考慮進(jìn)去。

　　姿勢的不同對(duì)某些激素項(xiàng)目影響最為劇烈，例如立姿時(shí)醛固酮 (aldosterone)、腎素 (rennin)、抗利尿激素 (ADH)、兒苯酚胺 (catecholamines) 會(huì)比臥姿時(shí)上升數(shù)倍之多。其他的生化項(xiàng)目及電解質(zhì)也都在立姿時(shí)較高，但此種差異一般不會(huì)超過 10 %。

　　生理期及懷孕的影響

　　大家都知道女性的激素如 E2、FSH、LH、progesterone 等會(huì)隨著生理周期而改變，因此比對(duì)正常參考值時(shí)，會(huì)按濾泡期、排卵期、黃體期加以區(qū)分比對(duì)。但其他的項(xiàng)目則無此區(qū)分，例如女性 prolactin 的正常參考值是 1 - 25 ng/ml，并未加以分期，但事實(shí)上prolactin 的濃度還是會(huì)隨著生理周期改變。值得一提的是，prolactin 也是一個(gè)超敏感項(xiàng)目，睡眠時(shí)最高，起床后數(shù)小時(shí)最低，承受壓力和緊張時(shí)隨即升高，每日的差距可達(dá) 30%，是相當(dāng)容易引起爭議的項(xiàng)目。

　　女性經(jīng)期來臨時(shí)，fibrinogen 濃度會(huì)明顯下降，血清鐵也會(huì)下降。而膽固醇、尿酸、肌酐酸、鈉、氯反而會(huì)升高。

　　懷孕期間孕婦的體質(zhì)發(fā)生重大的改變，大多數(shù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目都會(huì)受到影響，例如 Beta-HCG、prolactin、AFP、E3 等會(huì)明顯上升，WBC、Alkp、total T4、AST、UA、TG、Chol 等也會(huì)上升，而血色素、血清鐵、TP、Ca、glucose 等會(huì)呈現(xiàn)下降。以上只是少數(shù)例子，未列出來的項(xiàng)目還非常多。建議若受檢者為孕婦，應(yīng)在檢驗(yàn)申請(qǐng)單及檢驗(yàn)報(bào)告單上加以注明。

　　溶血造成的影響

　　溶血會(huì)干擾許多檢驗(yàn)項(xiàng)目的反應(yīng)，造成錯(cuò)誤的結(jié)果。標(biāo)本是否溶血在尚未離心前不容易察覺，往往發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血時(shí)，患者已經(jīng)離去，再加上愈難抽血的患者愈容易發(fā)生溶血，因此想要針對(duì)溶血標(biāo)本再重抽一次經(jīng)常是麻煩的事，有些醫(yī)事人員為避免麻煩，干脆將就照做不誤。事實(shí)上，除非萬不得已，盡量不要采用溶血標(biāo)本。如果非用不可，也必須在報(bào)告單上注明標(biāo)本溶血，并標(biāo)示溶血程度。

　　輕度到中度的溶血對(duì)大部份的免疫反應(yīng)影響不大，但對(duì)多數(shù)的生化反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生影響，至于嚴(yán)重溶血的標(biāo)本最好都不要使用。溶血會(huì)影響生化反應(yīng)高度上升的有 LDH、K、AST (GOT)，輕到中度上升的有 ALT、UA、Chol、Acid-p、CPK，溶血對(duì) Bilirubin 的影響有的會(huì)上升，有的會(huì)下降，要視檢驗(yàn)方法而定。

　　常見溶血的原因有：

　　1. 采血時(shí)出血緩慢，卻使用過大的拉力抽取。

　　2. 血液由針筒打入試管時(shí)，未先將針頭拔下。

　　3. 未先將血清(漿)與血球分離，即放入冰箱冷凍。

　　4. 抗凝劑過多而血液過少。

　　5. 血液與抗凝劑混合時(shí)，搖蕩過猛或過久。

　　6. 放置過久的血液，特別是有添加抗凝劑者。

　　檢體放置過久或儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)挠绊?/p>

　　大部份的檢驗(yàn)項(xiàng)目使用的標(biāo)本都可在室溫下保存一段期限 (至少 24 小時(shí))，但某些項(xiàng)目的檢體必須使用新鮮的檢體或是需要立即處置，否則將做出錯(cuò)誤的結(jié)果。以下舉例說明

　　1. Ammonia 最好能在 30 分鐘內(nèi)檢驗(yàn)完畢，否則逐漸升高。

　　2. Glucose 若未添加 NaF，會(huì)以每小時(shí) 5% 的速率下降。

　　3. ALT (GPT) 即使冷藏或冷凍，也會(huì)以緩慢的速率逐漸下降。

　　4. PTH-intact (原態(tài)副甲狀腺素) 須馬上與血球分離，并立即將血漿(清)冷凍，否則會(huì)做出偏低的結(jié)果。

　　5. 采血后若未立即將血清與血球分離，K (鉀)、CPK 等會(huì)逐漸上升。

　　6. CBC 檢體若未立即檢測，Hct 及 MCV 會(huì)逐日升高。

　　7. Acid-P 的檢體若未立即分離冷凍，常會(huì)做出偏低的結(jié)果。

　　8. PT、APTT 的檢體最好當(dāng)天檢驗(yàn)，即使冷藏其結(jié)果還是會(huì)逐日增高。

　　9. NSE、SCC、CA 72-4 的檢體若放置隔夜，常會(huì)做出偏高結(jié)果。

　　以上只是少數(shù)的例子，需要特殊方式保存檢體的項(xiàng)目還很多，各醫(yī)療單位應(yīng)備妥采檢手冊，隨時(shí)查閱。

　　抗凝劑的影響

　　許多檢驗(yàn)項(xiàng)目需添加抗凝劑，例如 CBC 要加 EDTA (血球形態(tài)會(huì)保存較完整)，glucose 要加 NaF，操作 PT、APTT 的檢體應(yīng)添加 3.8% 的 Na citrate…..。若應(yīng)該添加抗凝劑的項(xiàng)目沒有添加，或是加錯(cuò)抗凝劑，都會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤。但臨床更常見的情形是不該使用抗凝劑的項(xiàng)目拿有抗凝劑的血漿來做，此情形最常發(fā)生在下列情況：

　　1. 護(hù)理人員裝錯(cuò)試管，患者已離開。

　　2. 醫(yī)師臨時(shí)增加項(xiàng)目，先前已采的血已加入抗凝劑，若要重抽有困難 (患者的血很難抽或已離開)。

　　3. 血清檢體量不足，只好取血漿測定。

　　有些檢驗(yàn)項(xiàng)目使用血清或血漿皆可，但某些項(xiàng)目則禁止使用血漿。例如 Alk-p、Amylase、Acid-P、CPK 的檢體，若添加抗凝劑可能會(huì)做出很低的數(shù)值。BUN 若采用 urease 法，檢體不可添加 Na citrate 或 NaF；大部份測定尿酸的方法，會(huì)受 EDTA、NaF、oxalate 的干擾；膽固醇和三酸甘油酯的測定容易受 NaF、oxalate 的影響；LDH 會(huì)被 oxalate 抑制，因此不可使用。(以上僅為常見的例子)

　　脂血 (lipemia) 的影響

　　TG 大于 800 mg/dl 以上的標(biāo)本，血中的乳糜微粒過多，會(huì)影響大多數(shù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，特別是生化反應(yīng)。乳糜粒會(huì)在生化比色時(shí)產(chǎn)生遮光效應(yīng)，導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果。嚴(yán)重的脂血幾乎會(huì)讓所有的生化反應(yīng)無法進(jìn)行 (endpoint 及 kinetic 皆然)，必須經(jīng)特殊的處理加上高速離心才能勉強(qiáng)做出。因此不論是何種項(xiàng)目，只要是脂血檢體，皆應(yīng)在報(bào)告單上注明。

　　其他注意事項(xiàng)

　　1. 不可一面打點(diǎn)滴一面抽血，特別是 glucose 及電解質(zhì)項(xiàng)目會(huì)造成嚴(yán)重錯(cuò)誤。

　　2. 痛風(fēng)患者在服用消炎藥物后，最好停藥三天以上再采血測定尿酸，否則經(jīng)常做出非常低的結(jié)果。

　　3. 測定 Bilirubin 的檢體應(yīng)該要避光，否則 Bilirubin 會(huì)轉(zhuǎn)變成膽綠素。

　　4. Total protein、albumin 在使用 aspirin、progesterone 等藥物后上升，抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜劑會(huì)導(dǎo)致測定結(jié)果下降。

　　5. BUN 若使用 Berthelot 法，會(huì)受c hloramphenicol 及 streptomycin 的干擾。

　　6. Creatinine 很容易受 cephalosporine 類抗生素的干擾而升高。

　　7. Amylase 及 SCC 的檢體，若被說話時(shí)的口水噴到，即使是一點(diǎn)點(diǎn)，也會(huì)做出偏高的結(jié)果。

　　上述所舉的所有例子，僅是檢驗(yàn)工作的一小部份，未被提及的還很多。本篇文章的主要目的是希望所有的醫(yī)療人員，包括醫(yī)師、護(hù)理人員、檢驗(yàn)師、甚至患者，當(dāng)面對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果和自已預(yù)設(shè)的情形相去甚遠(yuǎn)時(shí)，應(yīng)先冷靜思考，虛心檢討，將所有可能發(fā)生的影響因素考慮進(jìn)去，并與其他相關(guān)人員討論，切勿以不當(dāng)之言語行為相向。只有真誠理性的討論，才能探究出真正的影響因子，共同提升檢驗(yàn)的質(zhì)量。