老年人有較高的頸椎骨折發(fā)生率分油機(jī)常見的故障及排除方法圖片，特別是C2骨折分油機(jī)常見的故障及排除方法圖片，比其分油機(jī)常見的故障及排除方法圖片他年齡患者更高分油機(jī)常見的故障及排除方法圖片，而且這些骨折的發(fā)生呈增多趨勢。近期的研究顯示，年齡超過65歲的人群中，C2骨折的發(fā)生率由2000年到2011年增加分油機(jī)常見的故障及排除方法圖片了135%。

　　老年人頸椎骨折的常見原因是摔倒。這可以是一種毀滅式的損傷，死亡率可達(dá)24-26%。傳統(tǒng)C2骨折的治療方式包括頸托固定和手術(shù)。但是治療的選擇仍有爭議。II型齒狀突骨折是70歲以上患者最常見的頸椎外傷。既往文獻(xiàn)主要關(guān)注老年患者的II型齒狀突骨折，使用亞組分析，樣本量較小。因此對特殊類型C2骨折與患者特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、治療和預(yù)后的關(guān)系知之甚少。

　　本研究的目的是描述C2骨折類型的分布，確定骨折模式和年齡、性別、危險(xiǎn)因素、損傷機(jī)制、影像學(xué)特點(diǎn)、治療和死亡率的關(guān)系。

　　方法

　　回顧2002年至2011年急性C2骨折患者，年齡在70歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)為影像檢查不完整，陳舊骨折，既往上頸椎內(nèi)固定手術(shù)史，非接觸的頸椎外傷以及病理骨折。

　　表1 入組和排除標(biāo)準(zhǔn)

　　骨折類型通過矢狀位和冠狀位CT確定。分為I型（齒狀突尖部）、II型（齒狀突基底）、III型（骨折延續(xù)至齒狀突體部）齒狀突骨折，樞椎椎弓根骨折，或其他類型，包括單純側(cè)塊骨折和椎體撕脫骨折。樞椎椎弓根骨折通過矢狀位CT診斷（椎弓根、側(cè)塊骨折），III型齒狀突骨折通過冠狀位CT診斷（骨折延伸至齒狀突頸部下方的椎體）。因?yàn)殡y以將雙平面骨折進(jìn)行分類，因此我們稱此為C2復(fù)合骨折（圖1）。

　　圖1. 矢狀位和冠狀位CT顯示C2骨折。A：矢狀位圖像顯示椎弓根骨折，為典型的樞椎椎弓根骨折。C3和C4出現(xiàn)自發(fā)融合。B：冠狀位顯示骨折延伸至齒狀突頸部以下的C2椎體。此為雙平面骨折，即復(fù)合骨折。

　　損傷原因分為：站立時(shí)摔倒，摔下樓梯，車禍，其他或未知。患者外傷1年后評估患者生存狀態(tài)（存活，死亡或未知）。

　　患者摔倒的危險(xiǎn)因素我們關(guān)注以下5類：年齡超過80歲，女性，特殊病史（循環(huán)系統(tǒng)疾病，慢性阻塞性肺病，抑郁癥，認(rèn)知和視力受損，關(guān)節(jié)炎），特殊用藥史（抗精神病藥，鎮(zhèn)靜劑，利尿劑），或服用超過4中處方藥。CT還用于評估寰椎下的自發(fā)融合。每類C2骨折均分別統(tǒng)計(jì)自發(fā)融合的發(fā)生率，以評估是否與C2骨折有關(guān)。

　　結(jié)果

　　總共367例C2骨折患者，188例（51.2%）為70歲及以上。141例符合入排標(biāo)準(zhǔn)，納入研究。最常見的骨折為II型齒狀突骨折（57%）（表2）。其次為C2復(fù)合骨折（19%），III型齒狀突骨折（11%），樞椎椎弓根骨折（8%）。樞椎椎弓根骨折中91%為I型，即非移位骨折。約5%為其他類型骨折，包括側(cè)塊骨折（2%），椎體撕脫骨折（1%）或棘突骨折（1%）。平均隨訪6個(gè)月。（表3）。

　　表2. 骨折類型

　　患者平均年齡為82歲，不同骨折類型病人年齡沒有顯著差異。C2骨折沒有性別差異。但是不同類型有差異。II型、III型齒狀突骨折和樞椎椎弓根骨折沒有性別差異，C2復(fù)合骨折多見于女性。其他類型C2骨折更常見于男性。

　　摔倒為主要的外傷原因。66例（47%）為站立時(shí)摔倒，17例（12%）為從樓梯上摔下。僅15例（11%）為車禍。不同骨折類型之間的外傷原因沒有區(qū)別。有40例患者（28%）外傷原因沒有記錄。

　　多數(shù)患者有3個(gè)或更多的摔倒危險(xiǎn)因素。不同骨折組間的危險(xiǎn)因素沒有區(qū)別。34例（24%）患者摔倒的危險(xiǎn)因素沒有記錄。

　　II型齒狀突骨折患者有57%出現(xiàn)樞椎下自發(fā)融合，III型齒狀突骨折患者有60%出現(xiàn)樞椎下自發(fā)融合。C2復(fù)合骨折、樞椎椎弓根骨折以及其他類型骨折分別有37%、27%和14%出現(xiàn)自發(fā)融合（圖2）。比較齒狀突骨折和所有其他類型骨折，顯示齒狀突骨折患者中出現(xiàn)樞椎下自發(fā)融合比率較高。

　　圖2. 樞椎下的自發(fā)融合率，齒狀突骨折患者發(fā)生率明顯較高（II型及III型）。

　　所有骨折均主要通過非手術(shù)方式治療（II型齒狀突骨折54%，C2復(fù)合骨折78%，III型齒狀突骨折87%，樞椎椎弓根骨折63%，其他43%）。頸托固定是最常用的。但是不同骨折類型的治療形式不同（表3，表4）。手術(shù)更常用于II型齒狀突骨折。5例II型齒狀突骨折患者需要二次手術(shù)。1例使用頸托保守治療患者需要進(jìn)行后路融合手術(shù)，3例需要前路齒狀突固定，1例最初用硬支具治療患者需要進(jìn)行后路融合手術(shù)。2例C2復(fù)合骨折患者需要二次治療，1例使用頸托改用硬支具，1例前路固定需要二次后路融合。

　　不同骨折類型的死亡率沒有區(qū)別（表3）。1年的死亡率為27%（38例）。8例患者在治療開始前死亡。其中2例死亡是由于完全的高位脊髓損傷（SCI），2例放棄治療，2例為心肌梗塞，2例死于其他內(nèi)科并發(fā)癥。外傷后6個(gè)月，另有2例患者死于高位脊髓損傷的并發(fā)癥；這2例為95歲，為ASIA分級D級中央脊髓損傷綜合征，但是拒絕手術(shù)治療，逐漸發(fā)展為四肢癱瘓。總共4例死亡是直接由高位脊髓損傷導(dǎo)致的，均是齒狀突骨折患者，3例為II型。主要死因繼發(fā)因素（34例）。最常見的繼發(fā)因素包括9例呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，4例心血管疾病，4例癌癥。5例患者死于其他并發(fā)癥，6例死因不詳。比較不同骨折類型手術(shù)和非手術(shù)治療的區(qū)別，顯示II型齒狀突骨折患者非手術(shù)組死亡率高于手術(shù)組（44%和20%，表5），除外治療前死亡以及治療情況不詳?shù)幕颊?。前路、后路手術(shù)、硬支具或頸托治療在各類型骨折患者中沒有顯著差異。

　　表4. 手術(shù)和非手術(shù)治療的172例C2骨折患者

　　表5. 手術(shù)和非手術(shù)患者死亡率比較

　　討論

　　老年人易于出現(xiàn)頸椎骨折，特別是C2骨折。本研究顯示盡管一半的C2骨折是II型齒狀突骨折，但是老年患者也常出現(xiàn)III型齒狀突骨折、樞椎椎弓根骨折或復(fù)合骨折。很多文獻(xiàn)報(bào)道了II型齒狀突骨折的治療，但是治療方式間的區(qū)別還有待研究。

　　我們的研究顯示C2骨折的老年患者主要損傷方式為站立時(shí)摔倒，這與樞椎下的運(yùn)動(dòng)節(jié)段的僵硬以及上頸椎的骨折疏松有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)各種類型骨折的樞椎下自發(fā)融合發(fā)生率均較高，但是最常見于齒狀突骨折，證實(shí)脊柱僵硬是骨折的危險(xiǎn)因素。

　　因?yàn)樗さ故枪钦鄣淖畛Ｒ娫?，我們嘗試找出摔倒的危險(xiǎn)因素。超過65%的患者存在3種或更多的危險(xiǎn)因素，最常見的為服用多種藥物以及內(nèi)科合并癥。老年醫(yī)學(xué)專家推薦，這些是可以避免的危險(xiǎn)因素，可能降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。我們的研究顯示危險(xiǎn)因素較多不會增加死亡率。

　　既往的文獻(xiàn)總結(jié)了II型齒狀突骨折手術(shù)和非手術(shù)治療的爭議。目前關(guān)于處理方法還沒有一致的結(jié)論。我們的病例中，所有骨折多數(shù)患者采用非手術(shù)治療。但是II型齒狀突骨折采用手術(shù)治療的患者多于其他類型骨折。目前沒有特定的制定治療方案的規(guī)則。但是我們認(rèn)為在治療老年人C2骨折中有2點(diǎn)是最重要的，即骨折的穩(wěn)定性和患者發(fā)病前的身體狀況。骨折穩(wěn)定性通常以骨折后頸椎曲度變化的嚴(yán)重程度和以及骨折能夠維持“可接受”的曲度的能力。目前有很多關(guān)于影像學(xué)評估骨折形態(tài)的文獻(xiàn)。如果選擇非手術(shù)治療，需要嚴(yán)密隨訪，確保可活動(dòng)的骨折不愈合或嚴(yán)重的椎管狹窄不會出現(xiàn)。“可接受”的頸椎曲度是根據(jù)患者的合并癥決定的。不僅涉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還包括骨折后的身體和精神上的功能需求。例如嚴(yán)重癡呆的75歲患者，嚴(yán)重的曲度異常可能會認(rèn)為是“可接受”的，而相對健康的85歲患者則不然?？赡芸紤]到不穩(wěn)定的II型齒狀突骨折對于脊柱的損傷，手術(shù)比率有所增加。這與4例因高位頸髓損傷死亡患者中3例為II型齒狀突骨折是一致的。

　　僅有少數(shù)死亡是直接由C2骨折（即高位頸髓損傷）。外傷后第1天內(nèi)主要的死因是內(nèi)科并發(fā)癥。1年的死亡率為27%，與既往文獻(xiàn)中報(bào)道的1年死亡率24%到39%相一致。比較每個(gè)骨折組的手術(shù)與非手術(shù)死亡率，發(fā)現(xiàn)II型齒狀突骨折患者非手術(shù)組死亡率高于手術(shù)組。Schoenfeld報(bào)道1年死亡率，手術(shù)組（44例，死亡率21%）優(yōu)于非手術(shù)組（112例，死亡率36%）。但是死亡率在3個(gè)月內(nèi)是相似的。沒有發(fā)現(xiàn)某一種類型骨折的死亡率高于其他。

　　結(jié)論

　　盡管不如II型齒狀突骨折常見，其他類型的C2骨折，包括樞椎椎弓根骨折、復(fù)合骨折、以及III型齒狀突骨折占約一半的病例。不同骨折類型間有少量差異，包括損傷原因，危險(xiǎn)因素，死亡率。手術(shù)治療更常用于II型齒狀突骨折。

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