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　　今天為大家分享的是由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科TMC醫(yī)師翻譯，江西省九江市第一人民醫(yī)院胡煒主任醫(yī)師審校的：脈絡(luò)膜前動脈瘤手術(shù)要點（Anterior Choroidal Artery Aneurysm），歡迎觀看、閱讀。

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　　1. Accessory anterior choroidal artery aneurysm

　　2. ICA bifurcation and anterior choroidal artery aneurysms

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　　頸內(nèi)動脈后壁的動脈瘤，也就是脈絡(luò)膜前動脈和后交通動脈動脈瘤，是顱內(nèi)最高發(fā)的動脈瘤，約占所有顱內(nèi)動脈瘤的35%。

　　脈絡(luò)膜前動脈，源自頸內(nèi)動脈床突上段的后交通動脈后外側(cè)數(shù)毫米的位置，血管管徑較小，分支較多，供應(yīng)很多重要結(jié)構(gòu)血供，比如內(nèi)囊后肢、基底核、視束、大腦腳、外側(cè)膝狀體及邊緣系統(tǒng)等。

　　脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)的側(cè)支循環(huán)差，所以在脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤夾閉時應(yīng)注意切勿夾閉脈絡(luò)膜前動脈。

　　大多數(shù)脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤首發(fā)癥狀表現(xiàn)為蝶鞍及腦池的SAH，很少發(fā)生腦實質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)出血及動眼神經(jīng)功能障礙。

　　本章中，筆者將描述如何夾閉脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤手術(shù)方法。

　　手術(shù)指征

　　目前治療選擇有隨訪觀察、介入栓塞、顯微外科夾閉。患者年齡較大（＞75歲）或動脈瘤為未破裂小動脈瘤時，可以選擇定期觀察?；颊呋A(chǔ)情況較差也可以選擇保守治療。

　　如后交通動脈瘤一樣，如果預(yù)期患者壽命較長，脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤比其它小的前循環(huán)動脈瘤更需積極的處理。評估后進行隨訪的動脈瘤如果在隨訪期間出現(xiàn)動脈瘤增大或動眼神經(jīng)麻痹，需重新評估進行需要進行干預(yù)。

　　脈絡(luò)膜前動脈經(jīng)常從動脈瘤的瘤頸部位長出，動脈瘤頸的這種結(jié)構(gòu)增加了血管內(nèi)介入治療的難度。所以顯微外科夾閉在治療脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤中起到重要作用。

　　如果CTA提示動脈瘤鈣化，很可能因為血管壁的變厚僵硬而在顯微夾閉后形成血管壁的塌陷進而累及脈絡(luò)膜前動脈起始端及頸內(nèi)動脈，所以處理此類動脈瘤的最好的方法為血管內(nèi)介入治療。

　　術(shù)前注意事項

　　術(shù)前常規(guī)進行DSA或MRA/CTA影像學(xué)評估，CTA不僅可以提供良好的病變血管解剖結(jié)構(gòu)，而且可以清楚顯示病變周圍顱底解剖，包括前床突、后床突的形態(tài)，動脈瘤頸的大小等，所以目前廣泛應(yīng)用于臨床。

　　CT骨窗可清楚顯示中床突結(jié)構(gòu)，對手術(shù)醫(yī)生術(shù)中準(zhǔn)備血管近端控制有重要意義。極少數(shù)動脈瘤指向于側(cè)方的顳葉。此種解剖變異提醒術(shù)者術(shù)中在近端血管完全控制之前，顳葉牽拉需謹(jǐn)慎。

　　圖1. A型脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤起源于頸內(nèi)動脈和脈絡(luò)膜前動脈連接處（左圖）。位于頸內(nèi)動脈后壁、后交通動脈起點遠(yuǎn)端的動脈瘤為脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤，較后交通動脈瘤更明顯的外側(cè)指向。顯微夾閉術(shù)有效夾閉了動脈瘤同時保持脈絡(luò)膜前動脈的通暢（右圖）。

　　術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測的應(yīng)用，包括體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位，可監(jiān)測患者對血管臨時阻斷的耐受性并提示術(shù)者是否損傷穿支血管，特別有利于檢測脈絡(luò)膜前動脈及其中央支的運動系統(tǒng)血供情況。

　　手術(shù)解剖

　　脈絡(luò)膜前動脈起源于頸內(nèi)動脈床突上段的后壁，較后交通動脈稍靠側(cè)方，在手術(shù)操作之前，識別頸動脈后壁的所有血管非常重要。

　　脈絡(luò)膜前動脈可能有三支分支構(gòu)成，沿大腦腳走行進入顳角的側(cè)腦室內(nèi)，并發(fā)出一些重要的穿支血管。脈絡(luò)膜前動脈可分為腦池段和脈絡(luò)叢段。

　　脈絡(luò)膜前動脈通常起源于后交通動脈遠(yuǎn)端，少數(shù)起源于更遠(yuǎn)的位置，可能在頸內(nèi)動脈分叉處或M1段。有些甚至從后交通動脈發(fā)出。后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈的指向是從頸內(nèi)動脈背側(cè)指向的后內(nèi)方，翼點入路的由前向后的手術(shù)視角，使得術(shù)者的視線無法直視這些血管走行。所有外科醫(yī)生看到的只是走行到頸內(nèi)動脈之前的血管最近端起始點。

　　圖2. 如圖顯示非手術(shù)視角下后交通動脈（右側(cè)剝離器所指）、穿支血管和脈絡(luò)膜前動脈（亮紅色所指）之間的關(guān)系。圖中顯示動眼神經(jīng)。（感謝AL Rhoton, Jr.供圖）

　　圖3. 右側(cè)經(jīng)腦室-脈絡(luò)膜入路顯示脈絡(luò)膜前動脈。小腦幕邊緣及動眼神經(jīng)可作為解剖標(biāo)志。（感謝AL Rhoton, Jr.供圖）

　　外側(cè)膝狀體側(cè)方的后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈的吻合不恒定，這也解釋了脈絡(luò)膜前動脈栓塞后導(dǎo)致的腦缺血范圍大小不定。

　　顯微外科夾閉脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤

　　請參照開顱手術(shù)入路章的擴大翼點入路部分，其過程適用于幾乎所有脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤夾閉術(shù)。后外側(cè)眼眶切開術(shù)應(yīng)用于大動脈瘤的夾閉。在這部分，將詳細(xì)介紹翼點入路暴露顱內(nèi)動脈瘤。

　　病人的體位要求，主要為不能讓顳葉阻礙把舌頭分叉的手術(shù)你觀察、解剖動脈瘤的視線，并利用重力將額葉底面離開前顱底。這要求將患者頭伸直并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°以擴大后額葉底面后方的手術(shù)視野。

　　蝶骨嵴必須磨掉直到到達(dá)上眶裂。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)尤為重要，因為它覆蓋頸動脈池。如果蝶骨嵴沒處理好，那么為了暴露腦池需要更大幅度的牽拉額葉。眶頂也需要磨平，這樣可獲得更好的手術(shù)視野。

　　圖4. 如圖顯示的是額葉底面后方手術(shù)入路暴露脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤（綠色箭頭所指），此入路通過分離大腦外側(cè)裂，直接暴露頸內(nèi)動脈床突上段前外側(cè)。暴露近端頸內(nèi)動脈時盡量避免顳葉的牽拉，以防瘤體提前破裂。

　　硬膜內(nèi)手術(shù)步驟

　　處理動脈瘤前需完成以下步驟：①分離側(cè)裂，②撥開額葉，分離視交叉前蛛網(wǎng)膜。③控制頸內(nèi)動脈床突上段的近側(cè)血管。只能通過牽拉額葉暴露動脈瘤，暴露的關(guān)鍵在于開放額葉底面后方的空間，這樣可安全的暴露動脈瘤而不會使動脈瘤受到牽拉破裂。

　　圖5. 沿著骨瓣邊緣剪開硬腦膜，向下翻至眶頂，可以磨平蝶骨脊。

　　圖6. 圖為左頸內(nèi)動脈前外側(cè)壁，動脈瘤體前方幾毫米處為后交通動脈起點。在接下來的瘤頸暴露的過程中，特別是對破裂動脈瘤，暫時性的頸內(nèi)動脈夾閉是必須的。

　　當(dāng)額葉已經(jīng)完全牽開，近端血管已經(jīng)控制好，接下來重點是瘤頸的解剖暴露，這是手術(shù)的關(guān)鍵部分。夾閉動脈瘤是一個直接的操作，但是為瘤夾的葉片游離出充足的空間是一個挑戰(zhàn)，放夾前的分離解剖考驗術(shù)者的外科智慧，需要術(shù)者參考術(shù)前影像資料進行三維解剖的認(rèn)識。

　　動脈瘤解剖

　　動脈瘤囊和脈絡(luò)膜前動脈走行背離術(shù)者，所以術(shù)者只能看到脈絡(luò)膜前動脈起始部的轉(zhuǎn)折。筆者主張在關(guān)鍵步驟時使用頸內(nèi)動脈近端臨時夾閉。如果willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)良好，筆者不認(rèn)為使用依托咪脂造成暴發(fā)抑制是必須的。動脈瘤的減張對于瘤頸解剖這些高危操作有重要作用。

　　瘤頸的分離需要在脈絡(luò)膜前動脈起始部和近端瘤頸之間以及沿著頸內(nèi)動脈外側(cè)面向遠(yuǎn)端進行，雖然此操作讓人感到緊張、壓抑，但在高倍視野下的銳性剝離總是可以在脈絡(luò)膜前動脈和動脈瘤頸之間找到一個平面。

　　只要暴露幾毫米瘤頸就足夠放置動脈瘤夾就可以了，沒有必要暴露更多的動脈和血管。如果脈絡(luò)膜前動脈不易辨別，可輕微向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)動脈，這樣可幫助術(shù)者識別動脈瘤頸遠(yuǎn)端的動脈起始點。

　　圖7. 遠(yuǎn)端瘤頸在頸內(nèi)動脈和動脈瘤之間，類似的顯微外科手術(shù)原則同樣適用于在此的操作。脈絡(luò)膜前動脈有時候和動脈瘤基底或體部粘連在一起，近端頸內(nèi)動脈臨時夾閉可降低動脈瘤的張力，降低脈絡(luò)膜前動脈和動脈瘤頸分離時的手術(shù)風(fēng)險。只要瘤頸遠(yuǎn)、近端分離出來，并且能清楚的辨別后交通動脈及脈絡(luò)膜前動脈，就可以放心的夾閉動脈瘤。

　　頸內(nèi)動脈近端臨時夾閉后，術(shù)者可以輕輕推移遠(yuǎn)近端的瘤頸，解剖游離不在術(shù)者視線范圍內(nèi)的瘤頸，確保可以看到動脈瘤頸部向內(nèi)側(cè)的轉(zhuǎn)折。此操作非常重要，充分了解瘤頸的3維解剖可避免動脈瘤夾閉角度過度偏離頸內(nèi)動脈軸線的錯誤，造成動脈瘤夾閉不完全或術(shù)中動脈瘤破裂。

　　盲目解剖、憑猜測動脈瘤頸界限進行夾閉可造成災(zāi)難性的后果，這些操作發(fā)生在那些迫使自己控制情緒的緊張神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)過程中。

　　在夾閉破裂動脈瘤時，在動脈瘤完全控制前，都不能動瘤體周圍蛛網(wǎng)膜下腔中的血腫。需沿著頸內(nèi)動脈床突上段部分的后外側(cè)和瘤頸進行解剖，不能在動脈瘤頂周圍解剖，也不能做穿刺瘤體、顯露瘤頂?shù)牟僮?。解剖步驟需有條不紊的從近端至遠(yuǎn)端，暴露后交通動脈起始點、近端瘤頸和脈絡(luò)膜前動脈起點、瘤體、遠(yuǎn)端瘤頸和可能夾閉的遠(yuǎn)端脈絡(luò)膜前動脈。最后釋放動脈瘤夾。

　　動脈瘤夾閉

　　大多數(shù)脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤瘤體較小、瘤頸較窄，術(shù)者會用一個簡單的折刀樣（槍狀）直夾、沿著與頸內(nèi)動脈垂直的方向，夾子尖朝向側(cè)方夾閉動脈瘤。雖然折疊效應(yīng)可能導(dǎo)致頸內(nèi)動脈管腔的狹窄，但這較少發(fā)生在瘤頸狹窄的患者中。

　　圖8. 臨時夾閉頸內(nèi)動脈可幫助分離解剖動脈瘤。夾閉動脈瘤時注意不要夾閉脈絡(luò)膜前動脈起始端。就算有小的瘤頸殘留也要保證脈絡(luò)膜前動脈起始點血管的通暢。槍狀直夾可讓術(shù)者直視下看到瘤夾周圍的組織，避免夾閉脈絡(luò)膜前。下圖顯示了脈絡(luò)膜前動脈的其中一支穿支血管（箭頭所示）。

　　圖9. 動脈瘤夾閉后用術(shù)中熒光血管造影檢查脈絡(luò)膜前動脈（紅色箭頭）是否通暢。

　　在動脈瘤夾包繞瘤頸逐漸夾閉的過程中，時刻需注意葉片的尖端，確保不要干擾到脈絡(luò)膜前動脈。

　　圖10. 當(dāng)動脈瘤夾準(zhǔn)備夾閉動脈瘤時，輕輕的旋轉(zhuǎn)夾子確保夾子不會夾閉脈絡(luò)膜前動脈。這種檢查有助于降低缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率，必要時動脈瘤夾可重新定位。上圖箭頭所指的是動脈瘤夾閉前的脈絡(luò)膜前動脈起始點，下圖箭頭所指的為動脈瘤周圍血管的遠(yuǎn)端。

　　熒光血管造影對評估脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤有無完全夾閉有一定的局限性，由于動脈瘤位置較深，瘤體隱藏在頸內(nèi)動脈后方，足夠的激發(fā)光難以達(dá)到瘤體內(nèi)部的熒光劑，可能造成假陰性。所以瘤體穿刺或術(shù)中血管造影對評估動脈瘤有無完全閉塞是必須的。

　　其他注意事項

　　筆者喜歡用簡單的槍狀直夾，對于一些向后突出的脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤，如果直夾不適合，筆者會選擇可以包住頸內(nèi)動脈的帶窗直角夾。此種結(jié)構(gòu)可避免“狗耳朵”的發(fā)生，且可有效的避免管徑的折疊。此外，不易發(fā)生遲發(fā)性瘤夾移位。

　　圖11. 應(yīng)用帶窗直夾夾閉向后指向的脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤，夾窗包繞頸內(nèi)動脈。脈絡(luò)膜前動脈位于瘤夾葉片后根部的遠(yuǎn)端，接近頸內(nèi)動脈分叉處。對于瘤體與脈絡(luò)膜前動脈粘連的病人中，這樣空間位置的夾閉可避免常規(guī)分離脈絡(luò)膜前動脈。

　　圖12. 上圖為向右側(cè)后方突出的脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的空間結(jié)構(gòu)。球頭剝離子頭端所指的為脈絡(luò)膜前動脈起點（上圖）。中間圖顯示為帶窗直夾夾閉向后指向的動脈瘤，避免了對脈絡(luò)膜前動脈過度的分離動作。術(shù)中熒光造影顯示脈絡(luò)膜前動脈（箭頭）通暢、動脈瘤已經(jīng)閉塞。

　　圖13. 如圖為梭形脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤手術(shù)示意圖，無明顯的瘤頸。這種動脈瘤不適合夾閉，最好的方法可能是棉布包裹動脈瘤，不能為了夾閉動脈瘤而犧牲脈絡(luò)膜前動脈。

　　術(shù)后注意事項

　　不小心犧牲脈絡(luò)膜前動脈會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜前動脈綜合征，表現(xiàn)為對側(cè)偏癱、偏側(cè)感覺障礙、偏盲，往往是犧牲了脈絡(luò)膜前動脈和后交通動脈發(fā)出的穿支動脈所致，后果嚴(yán)重，應(yīng)盡可能避免。

　　術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)治療，建議應(yīng)用抗痙攣藥，1周后逐漸減量。

　　經(jīng)驗與教訓(xùn)

　　脈絡(luò)膜前動脈的起點通常被誤認(rèn)為動脈瘤的近端瘤頸，解剖時需仔細(xì)辨別，避免夾閉脈絡(luò)膜前動脈。

　　脈絡(luò)膜前動脈的近端常常粘附在動脈瘤體上面，解剖時需格外小心，動脈瘤夾閉時盡量避免夾閉脈絡(luò)膜前動脈。

　　（神外資訊編輯、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科TMC醫(yī)師翻譯，江西省九江市第一人民醫(yī)院胡煒主任醫(yī)師審校）

　　The Neurosurgical Atlas 系列回顧第二章《神經(jīng)外科常見手術(shù)入路》NO.1顳下入路操作技巧NO.2乙狀竇后入路NO.3硬膜外前床突切除術(shù)NO.4硬膜內(nèi)前床突切除術(shù)NO.5硬腦膜靜脈竇損傷NO.6顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路NO.7空氣栓塞處理技巧NO.8枕下入路操作技巧NO.9后正中小腦上開顱操作技巧NO.10雙額開顱術(shù)NO.11膜帆入路操作技巧NO.12經(jīng)縱裂入路開顱手術(shù)操作技巧NO.13旁正中小腦上入路開顱NO.14術(shù)前準(zhǔn)備、器械和病人體位NO.15環(huán)島葉半球離斷術(shù)操作技巧

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